Zusammensetzung
Wirkstoffe
Phenytoinum.
Hilfsstoffe
Glycofurol, Dinatrii edetas, Aqua ad iniectabilia.
Phenhydan enthält 23 mg Natrium pro Ampulle (5 ml).
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Status epilepticus, Anfallsserien und persistierende Krampfanfälle anderer Genese, Prophylaxe und Therapie von Krampfanfällen bei neurochirurgischen Eingriffen, Trigeminus-Neuralgie (Tic douloureux).
Hinweis: Phenytoin ist nicht wirksam beim Absence-Status sowie zur Vorbeugung und Behandlung von Fieberkrämpfen.
Dosierung/Anwendung
Dosis und Dosisintervall werden vom behandelnden Arzt individuell nach der Reaktion des Patienten und der Schwere der Krankheit unter Kontrolle der Plasmaspiegel festgelegt. Die therapeutischen Plasmakonzentrationen liegen in der Regel zwischen 10 und 20 mg/ml, in Ausnahmefällen auch etwas höher. Ein Plasmaspiegel über 25 µg/ml kann eine schädigende Wirkung besitzen. Eine konstante Plasmakonzentration ist unter gleichbleibender Dosierung (steady state) erst nach 5 bis 14 Tagen zu erwarten.
Bei gleichzeitiger enteraler Ernährung ist eine Nahrungskarenz von 2 Stunden vor und nach Gabe von Phenytoin einzuhalten (siehe „Interaktionen“).
Angesichts der relativ geringen therapeutischen Breite und der zahlreichen galenischen Zubereitungen mit unterschiedlicher Bioverfügbarkeit ist ein Wechsel von einem Präparat auf das andere ohne engmaschige Kontrollen der Plasmakonzentration nicht angeraten. Plötzliches Absetzen kann eine Anfallshäufigkeit bzw. einen Status epilepticus hervorrufen. Deswegen sollte, wenn möglich, die Dosis langsam reduziert werden, bei gleichzeitigem Einschleichen einer anderen antiepileptischen Medikation.
Status epilepticus, Anfallsserien
Alle allgemeinen intensivmedizinischen Massnahmen – vor allem die Verhinderung von Aspiration, die Freihaltung der Atemwege, eine sorgfältige Kreislaufkontrolle und eine sachgemässe Lagerung – sind bei Status-epilepticus-Patienten unerlässlich. Die fortlaufende Überwachung durch Kontrolle des EKGs, des Blutdrucks und des neurologischen Status muss gewährleistet sein; die Plasmakonzentration muss überwacht werden. Die Möglichkeit der Reanimation sollte bestehen.
Erwachsene und Jugendliche ab dem 13. Lebensjahr
Die Initialdosis beträgt im Allgemeinen 250 mg Phenytoin (1 Ampulle Phenhydan Injektionslösung) i.v., mit maximaler Injektionsgeschwindigkeit von 0,5 ml/min. (entsprechend 25 mg Phenytoin/Minute) verabreicht. Unter Umständen kann es notwendig sein, bis 50 mg Phenytoin/Minute zu verabreichen. Falls die Anfälle nach 20-30 Minuten nicht sistieren, kann die Dosis wiederholt werden. Soweit bereits nach der Initialdosis ein Stillstand der Anfälle erreicht wurde, können zur Fortsetzung einer schnelleren Aufsättigung die nachfolgenden Injektionen mit 250 mg Phenytoin in Abständen von 1,5 - 6 Stunden intravenös appliziert werden bis zu einer Tagesmaximaldosis von 17 mg/kg KG bzw. 1500 mg Phenytoin. Die Therapie kann durch Gaben per os fortgeführt werden.
Kinder bis zum 12. Lebensjahr
Kinder haben im Allgemeinen einen höheren Phenytoin-Bedarf als Erwachsene. Neugeborene erhalten initial eine Tagesdosis von 15 bis 20 mg/kg KG als Einzeldosis sowie eine Erhaltungsdosis von 4 bis 8 mg/kg KG täglich in ein bis zwei Einzelgaben. Säuglinge und Kinder erhalten initial eine Tagesdosis von 10 bis 20 mg/kg als Einzeldosis sowie eine Erhaltungsdosis von 8 bis 15 mg/kg KG täglich in ein bis zwei Einzelgaben. Kinder über 9 Jahre erhalten eine Erhaltungsdosis von 4 bis 8 mg/kg KG in ein bis zwei Einzelgaben.
Für die Behandlung des Status epilepticus bei Kindern bis zu 12 Jahren beträgt die maximale Dosis am 1. Tag 30 mg/kg KG, am 2. Tag 20 mg/kg KG, am 3. Tag 10 mg/kg KG mit einer maximalen Injektionsgeschwindigkeit von 1,0 mg/kg KG/Min. Die Überwachung sollte wie bei Erwachsenen erfolgen.
Bei Kindern unter 6 Jahren ist die ab dem 2. Behandlungstag verabreichte Dosis nach der Phenytoin-Plasmakonzentration festzulegen.
Neurochirurgische Eingriffe/Trigeminus-Neuralgie
Bei neurochirurgischen Eingriffen erhält der Patient am Operationstag bzw. so lange, bis wieder peroral eingenommen werden kann, im Allgemeinen 1 Ampulle = 250 mg i.v./Tag (sehr langsam, nicht mehr als 25-50 mg = 0,5 - 1,0 ml/Min.). Bei Kindern richtet sich die Dosierung nach Alter und Körpergewicht. Als Initialdosis erhalten Kinder 5 mg/kg KG täglich. Die Erhaltungsdosis bei Kindern beträgt 4 bis 8 mg/kg KG täglich.
Art der Anwendung
Phenhydan Injektionslösung ist nur zur i.v. Applikation bestimmt. Da Phenytoin nach intramuskulärer Gabe an der Injektionsstelle präzipitiert, ist die Resorption verzögert und unsicher; zudem sind schmerzhafte Muskelschäden und Gewebsnekrosen möglich. Subkutane oder paravenöse Injektionen sind wegen der Alkalität von Phenhydan Injektionslösung ebenso zu vermeiden (siehe auch „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“ sowie „Unerwünschte Wirkungen“).
Phenhydan Injektionslösung darf nicht verdünnt und nicht mit anderen Lösungen gemischt werden, da Phenytoin auskristallisiert. Die Injektionslösung darf nicht durch Ausspülen oder Durchspülen des Venenzugangs in Kontakt mit anderen Lösungen gebracht werden.
Um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, soll Phenhydan Injektionslösung sehr langsam, mit nicht mehr als 25-50 mg » 0,5- 1,0 ml/Min. bei Erwachsenen injiziert werden. Bei Kindern sollte eine Injektionsgeschwindigkeit von 1 mg/kg KG/Min. nicht überschritten werden.
Die Dauer der intravenösen Anwendung ist abhängig vom Krankheitsverlauf und sollte so bald wie möglich auf die Gabe von Phenhydan Tabletten umgestellt werden.
Hämodynamische unerwünschte Wirkungen lassen sich weitgehend durch langsame Applikation vermeiden. Sinusbradykardien als Nebenwirkung einer Phenytoin-Injektion werden durch Atropin oder auch durch Orciprenalin schnell beeinflusst.
Es gibt Hinweise darauf, dass Phenhydan Dreiwegehähne aus Kunststoff (z.B. Polycarbonat) angreift. Deswegen wird entweder ein separater Venenzugang oder ein entsprechender arzneimittelbeständiger Dreiwegehahn benötigt.
Kontraindikationen
-Überempfindlichkeit gegen Phenytoin, andere Hydantoine oder einen der sonstigen Bestandteile gemäss „Zusammensetzung“
-AV-Block II. und III. Grades sowie Syndrom des kranken Sinusknotens
innerhalb der ersten drei Monate nach Myokardinfarkt
bei eingeschränkter Herzleistung (linksventrikuläres Auswurfvolumen geringer als 35 %)
vorbestehende schwere Schädigungen der Blutzellen und des Knochenmarks.
Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Phenhydan Injektionslösung ist mit Vorsicht anzuwenden bei:
manifester Herzinsuffizienz
pulmonaler Insuffizienz
schwerer Hypotonie (Blutdruck systolisch < 90 mmHg)
-Sinusbradykardie (< 50 Schläge/Min.)
sinuatrialem Block und AV-Block I. Grades
-Vorhofflimmern und Vorhofflattern
-Einnahme von Stiripentol, ein Arzneimittel zur Behandlung des Dravet-Syndroms (s.a. Abschnitt „Interaktionen).
Phenytoin kann Absencen oder myoklonische Anfälle auslösen oder verschlechtern.
Frauen im gebärfähigen Alter
Phenytoin kann den Fötus schädigen, wenn es einer schwangeren Frau verabreicht wird. Eine pränatale Exposition gegenüber Phenytoin kann das Risiko für schwere kongenitale Fehlbildungen und andere unerwünschte Entwicklungsergebnisse erhöhen (siehe Rubrik «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Bei einer kurzzeitigen Anwendung von Phenytoin (Notfallsituationen) ist das Ausmaß des Risikos für den Fötus nicht bekannt.
Phenhydan Injektionslösung sollte nicht bei Frauen im gebärfähigen Alter angewendet werden, es sei denn, es besteht eine klinische Notwendigkeit. Wenn möglich sollte die Frau in einem solchen Fall über das potenzielle Risiko für den Fötus bei einer Anwendung von Phenytoin während der Schwangerschaft aufgeklärt werden. In Notfallsituationen sollte das Risiko einer Schädigung des Fötus gegenüber dem Risiko eines Status epilepticus oder von Anfallsserien sowohl für den Fötus als auch die schwangere Frau abgewogen werden.
Vor Beginn einer Behandlung mit Phenytoin bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte ein Schwangerschaftstest in Betracht gezogen werden.
Aufgrund der Enzyminduktion kann Phenhydan Injektionslösung zu einem Versagen der therapeutischen Wirkung von hormonellen Kontrazeptiva führen (siehe Rubriken «Interaktionen» und «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten wurde bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, berichtet. Eine Metaanalyse randomisierter, placebo-kontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte auch ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Der Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung ist nicht bekannt und die verfügbaren Daten schliessen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Einnahme von Phenytoin nicht aus.
Deshalb sollten Patienten hinsichtlich Anzeichen von Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwacht und eine geeignete Behandlung in Erwägung gezogen werden. Patienten (und deren Betreuern) sollte geraten werden medizinische Hilfe einzuholen, wenn Anzeichen für Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten.
Fälle von lebensbedrohlichen Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN)) wurden in Zusammenhang mit der Anwendung von Phenytoin berichtet. Die Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome dieser schweren Nebenwirkungen informiert und engmaschig bezüglich des Auftretens von Hautreaktionen überwacht werden.
Das Risiko für das Auftreten von SJS oder TEN ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten. Wenn Anzeichen oder Symptome für ein SJS oder eine TEN auftreten (z.B. ein progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen), muss die Therapie mit Phenytoin beendet werden. Der Verlauf von SJS und TEN wird massgeblich von der frühzeitigen Diagnosestellung und dem sofortigen Absetzen aller verdächtigen Arzneimittel bestimmt, d.h. frühzeitiges Absetzen verbessert die Prognose.
Nach Auftreten eines SJS oder einer TEN in Zusammenhang mit der Anwendung von Phenytoin darf der Patient/die Patientin nie wieder mit Phenytoin behandelt werden.
HLA-B*1502 kann mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten des Stevens-Johnson-Sydroms (SJS) verbunden sein bei Personen, die von Thailändern oder Han-Chinesen abstammen und mit Phenytoin behandelt werden. Wenn bekannt ist, dass diese Patienten die Genvariante HLA-B* 1502 aufweisen, sollte die Anwendung von Phenytoin nur in Erwägung gezogen werden, wenn der Nutzen höher als die Risiken eingeschätzt wird.
Bei Menschen kaukasischer oder japanischer Herkunft ist die Häufigkeit des Allels HLA-B* 1502 extrem gering. Deshalb können nach dem derzeitigen Kenntnisstand bezüglich des Risikos keine Rückschlüsse auf einen Zusammenhang gezogen werden. Adäquate Informationen über einen Zusammenhang bei Personen anderer ethnischer Herkunft sind zurzeit nicht verfügbar.
Genomweite Fallkontroll-Assoziationsstudien bei taiwanesischen, japanischen, malaysischen und thailändischen Patienten zeigten ein erhöhtes Risiko für schwere Hautreaktionen (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) bei Trägern der CYP2C9*3-Variante mit verminderter Funktion.
CYP2C9-Metabolismus
Phenytoin wird über das Cytochrom-P450-Enzym CYP2C9 verstoffwechselt. Bei Patienten, die Träger der Varianten CYP2C9*2 oder CYP2C9*3 mit verminderter Funktion sind (intermediäre oder langsame Metabolisierer von CYP2C9-Substraten), könnte ein Risiko für erhöhte Phenytoin-Konzentrationen im Plasma mit nachfolgender Toxizität bestehen. Bei bekannten Trägern der CYP2C9*2- oder -*3-Allele mit verminderter Funktion wird eine engmaschige Überwachung des klinischen Ansprechens empfohlen. Eine Überwachung der Phenytoin-Konzentration im Plasma kann erforderlich sein.
Patienten mit genetisch determinierter langsamer Hydroxylierung können bereits bei mittlerer Dosierung Zeichen einer Überdosierung entwickeln. Eine Dosisreduktion unter Kontrolle der Plasmakonzentration ist erforderlich.
Unter Phenytoin kann es zur Exacerbation einer Porphyrie kommen.
Über Hyperglykämie, verursacht durch den hemmenden Effekt von Phenytoin auf die Insulinfreisetzung, wurde berichtet.
Bei Hypoproteinämie muss aufgrund der erhöhten Serumkonzentration von freiem Phenytoin die Dosierung entsprechend reduziert werden. Die „effektiven“ Phenytoinspiegel können dabei deutlich höher sein als die tatsächlich gemessenen Phenytoinspiegel.
Phenytoin soll mit besonderer Vorsicht bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörung angewendet werden. Regelmässige Kontrolluntersuchungen sind durchzuführen.
Bei einer Langzeittherapie mit Phenhydan ist die regelmässige Kontrolle (im ersten Vierteljahr monatlich, später alle 6 Monate) der Phenytoin-Plasmakonzentration, des Blutbildes, der Leberenzyme (g-GT, GOT, GPT), der alkalischen Phosphatase (evtl. Hinweis auf Osteomalazie) und - bei Kindern - zusätzlich der Schilddrüsenfunktionen angezeigt. Bei Patienten, die Antikoagulantien erhalten, empfiehlt sich eine intensivierte Überprüfung des Quick-Wertes.
Mässige, stabile Leukopenien unter Blutbildkontrollen sowie eine isolierte Erhöhung der g-GT zwingen nicht zum Therapieabbruch.
Pflanzliche Präparate, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, sollten während der Behandlung mit Phenytoin nicht angewendet werden, weil das Risiko des Absinkens des Phenytoin-Plasmaspiegels besteht und sich damit der klinische Effekt von Phenytoin verringert.
Da Phenhydan Injektionslösung einen stark alkalischen pH-Wert aufweist, kann eine Alkalose, verbunden mit Atemdepression, Hyperkaliämie (initial) mit sekundärer Hypokaliämie, Hypotonie, Hypoglykämie und Erbrechen, auftreten.
Weiterhin besteht die Gefahr einer Reizung der Venen mit Phlebitis und konsekutiver Thrombose am Injektionsort bis hin zu Gewebsnekrosen bzw. einem Purple-Glove-Syndrom, insbesondere bei intravenöser Applikation hoher und/oder häufiger Dosen sowie nach Fehlapplikation (intramuskulär, subkutan, paravenös) von Phenhydan Injektionslösung.
Bei Umstellung der Therapie auf eine andere Darreichungsform und/oder ein anderes Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff ist Vorsicht geboten. Der Patient sollte adäquat kontrolliert werden.
Dieses Arzneimittel enthält 23 mg Natrium pro Ampulle, entsprechend 1,2 % der von der who für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Interaktionen
Wirkung anderer Arzneimittel auf Phenhydan
Die gleichzeitige Anwendung von Antazida kann zu einem Abfall des Phenytoin-Plasmaspiegels führen. Die chronische Einnahme von Primidon, Theophyllin, Vigabatrin oder Alkohol kann den Phenytoin-Plasmaspiegel erniedrigen. Darüber hinaus können Reserpin, Sucralfat, Diazoxid, Lopinavir und Ritonavir den Phenytoinspiegel senken.
Folgende Wirkstoffe können den Plasmaspiegel von Phenytoin erhöhen: akute Alkoholeinnahme, orale Antikoagulantien, Antibiotika (z. B. Chloramphenicol, Erythromycin, Isoniazid, Trimethoprim, Sulfonamide), Antiepileptika (Ethosuximid, Felbamat, Mesuximid, Oxcarbazepin, Sultiam, Stiripentol, Valproat), Antihistaminika (Cimetidin, Ranitidin), Antimykotika (z. B. Amphotericin B, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Itraconazol), Kalziumkanalhemmer (Diltiazem, Nifedipin), Psychopharmaka (Fluoxetin, trizyklische Antidepressiva, Viloxazin), nichsteroidale Antirheumatika, Amiodaron, Benzodiazepine, Cycloserin, Disulfiram, Fluoropyrimidine (z. B. Fluorouracil oder Fluorouracil-Prodrugs wie Capecitabin), Halothan, Methylphenidat, Omeprazol, P-Aminosalicylsäure (PAS), Ticlopidin und Tolbutamid.
Durch Interaktion mit den genannten Wirkstoffen kann es zu erhöhten Phenytoin-Plasmakonzentrationen bis hin zu Symptomen einer Phenytoinvergiftung kommen. Patienten, die Phenytoin gleichzeitig mit den hier genannten Wirkstoffen einnehmen, sollten regelmässig auf Symptome einer Phenytoinvergiftung und erhöhte Phenytoin-Plasmakonzentrationen hin überwacht werden.
Folgende Wirkstoffe können den Plasmaspiegel von Phenytoin erhöhen oder erniedrigen: Carbamazepin, Phenobarbital, Valproat, Zytostatica, Ciprofloxacin, Chlordiazepoxid und Diazepam.
Der Mechanismus der Interaktion mit dem Antibiotikum Ciprofloxacin ist unklar.
Bei zusätzlicher Gabe von Valproat oder dessen Dosiserhöhung kann die Menge des freien Phenytoins (Konzentration des nicht eiweissgebundenen Anteils) ansteigen, ohne dass der Plasmaspiegel des Gesamtphenytoin erhöht ist. Dadurch kann das Risiko für das Auftreten von unerwünschten Wirkungen, insbesondere einer Hirnschädigung, erhöht werden (s.a. Abschnitt „Unerwünschte Wirkungen“).
Wirkung von Phenhydan auf andere Arzneimittel
Phenytoin kann die Plasmakonzentration von Rifampicin erhöhen.
Phenytoin induziert das Cytochrom P-450-System (überwiegend das Isoenzym CYP 3A4), so dass die Plasmakonzentrationen von Substanzen, die über das Cytochrom-P-450-System abgebaut werden, verringert werden können und deren Dosis ggf. den klinischen Erfordernissen anzupassen ist.
Dies gilt beispielsweise für die folgenden Substanzen: Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Felbamat, Lacosamid, Lamotrigin, Stiripentol, Valproat), Kalziumkanalblocker (z. B. Nicardipin, Nimodipin), Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus), Muskelrelaxanzien (z. B. Alcuronium, Pancuronium, Vecuronium), typische und atypische Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Clozapin, Quetiapin), Psychopharmaka (z. B. Paroxetin, trizyklische Antidepressiva), Tetracycline (z. B. Doxycyclin), orale Antikoagulantien (z.B. Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban), Statine (z. B. Atorvastatin, Simvastatin), antineoplastische Mittel (z. B. Irinotecan, Paclitaxel, Teniposid), Virustatika (z. B. Lopinavir, Ritonavir), Albendazol (Plasmaspiegel aktiver Metabolite verringert), Diazoxid, Digitoxin, Furosemid, Itraconazol und andere Imidazol-Derivate, Kortikosteroide, Methadon, Östrogene, Praziquantel, Theophyllin, Ticagrelor, Verapamil, Vitamin D und orale Kontrazeptiva. Die empfängnisverhütende Wirkung der „Pille“ kann daher unsicher werden.
Die Serumspiegel von Tenofoviralafenamid und Afatinib können durch Phenytoin aufgrund der Induktion von P-Glykoprotein verändert werden.
Weiterhin sind Wechselwirkungen möglich bei gleichzeitiger Einnahme von Propoxyphen, Salicylaten und Sulfonamiden.
Die Toxizität von Methotrexat kann verstärkt werden.
Die gleichzeitige Verabreichung von Phenytoin und Valproat wurde mit einem erhöhten Risiko einer mit Valproat assoziierten Hyperammonämie in Verbindung gebracht. Patienten, die gleichzeitig mit diesen beiden Arzneimitteln behandelt werden, sollten auf Anzeichen und Symptome einer Hyperammonämie überwacht werden.
Die Wirkung von Phenytoin kann bei gleichzeitiger Einnahme von Folsäure vermindert werden.
Der Serumspiegel von Phenytoin kann vermindert werden bei gleichzeitiger Anwendung von pflanzlichen Präparaten, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten. Johanniskraut induziert enzymatisch die Metabolisierung von Phenytoin. Pflanzliche Präparate, die Johanniskraut enthalten, sollten deshalb nicht mit Phenytoin kombiniert werden. Der induzierende Effekt kann für 2 Wochen nach der letzten Behandlung mit Johanniskraut weiterbestehen. Wenn ein Patient bereits mit Johanniskraut behandelt wird, müssen die Spiegel der Antiepileptika überprüft und Johanniskraut abgesetzt werden. Der Spiegel des Antikonvulsivums kann nach dem Absetzen von Johanniskraut ansteigen. Eine Dosisanpassung des Antikonvulsivums kann nötig werden.
Andere Interaktionen
Die gleichzeitige enterale Ernährung bewirkt eine Abnahme der Plasmakonzentration von Phenytoin. Eine regelmässige Plasmakonzentrationsbestimmung ist deshalb in diesen Fällen indiziert und eine Nahrungskarenz von 2 Stunden vor und nach Gabe von Phenytoin muss eingehalten werden.
Schwangerschaft, Stillzeit
Schwangerschaft
Phenytoin ist beim Menschen plazentagängig.
Eine pränatale Exposition gegenüber Phenytoin kann das Risiko für kongenitale Fehlbildungen und andere unerwünschte Entwicklungsergebnisse erhöhen. Beim Menschen ist eine Phenytoin-Exposition während der Schwangerschaft mit einer 2- bis 3-fach höheren Häufigkeit von schweren Fehlbildungen verbunden als in der Allgemeinbevölkerung, bei der die Häufigkeit bei 2–3 % liegt. Fehlbildungen wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Herzfehler, kraniofaziale Fehlbildungen, Hyperplasie der Finger und Fingernägel und Wachstumsanomalien (einschließlich Mikrozephalie und pränatale Wachstumsstörungen) wurden entweder einzeln oder im Rahmen eines fetalen Hydantoin-Syndroms bei Kindern von Frauen mit Epilepsie gemeldet, die während der Schwangerschaft Phenytoin anwendeten. Neurologische Entwicklungsstörungen wurden bei Kindern von Frauen mit Epilepsie gemeldet, die während der Schwangerschaft nur Phenytoin oder Phenytoin in Kombination mit anderen Antiepileptika anwendeten. Studien zum Risiko neurologischer Entwicklungsstörungen bei Kindern mit Exposition gegenüber Phenytoin während der Schwangerschaft erbrachten widersprüchliche Ergebnisse. Ein entsprechendes Risiko kann nicht ausgeschlossen werden. Vereinzelt wurde über Malignitäten (einschliesslich Neuroblastom) berichtet, die bei Kindern von Müttern auftraten, die während der Schwangerschaft Phenytoin erhielten. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Phenytoin-Exposition der Mütter und einer Tumorausbildung der Kinder kann bislang aufgrund der geringen belegten Fallzahl nicht nachgewiesen werden.
Phenhydan Injektionslösung sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es besteht eine klinische Notwendigkeit. Wenn möglich ist die Frau auf das Risiko einer möglichen Schädigung des Fötus hinzuweisen.
Eine erforderliche antiepileptische Therapie soll während der Schwangerschaft nicht abgebrochen werden, da sich eine Verschlimmerung der Krankheit negativ auf die Entwicklung des Fötus auswirken kann.
Während der Schwangerschaft, aber auch postpartal muss die Medikation durch Kontrollen des Serumspiegels und EEG überprüft werden. Eine Kombination mit anderen Antikonvulsiva oder anderen Arzneimitteln sollte während dieser Zeit vermieden werden, da sich das Risiko einer Fehlbildung bei einer Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika erhöht.
Phenytoin passiert die Plazenta und erreicht im fetalen Plasma ähnliche Konzentrationen wie im maternalen. Es akkumuliert in der fetalen Leber.
Die Gabe von Folsäure in der Schwangerschaft erweist sich als günstig, vgl. jedoch auch Kapitel „Interaktionen“. Ebenso von Vorteil ist die Gabe von Vitamin D zur Vermeidung von Osteomalazie.
Frauen im gebärfähigen Alter sollten unbedingt auf die Notwendigkeit von Planung und Überwachung einer Schwangerschaft hingewiesen werden. Es ist zu beachten, dass orale Kontrazeptiva in ihrer Wirksamkeit vermindert sein können (s.a. „Interaktionen“).
Bei bestehender Schwangerschaft soll Phenhydan Injektionslösung nicht zur Behandlung neurogener Schmerzzustände eingesetzt werden.
Bei pränatal Phenytoin-exponierten Säuglingen muss in den ersten 12 Lebensstunden mit einer Erniedrigung der Vitamin-K-abhängigen Koagulationsfaktoren gerechnet werden. Hämorrhagien bei Neugeborenen sind beschrieben worden. Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen bei Neugeborenen wird die prophylaktische Gabe von Vitamin K1 in den letzten Wochen der Schwangerschaft an die Mutter bzw. anschliessend an das Neugeborene empfohlen.
Stillzeit
Phenytoin geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Abstillen ist in der Regel nicht erforderlich, jedoch sollte der Säugling auf fehlende Gewichtszunahme und überhöhtes Schlafbedürfnis hin überwacht werden.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen
Besonders zu Beginn der Therapie, bei höherer Dosierung und/oder Kombination mit am Zentralnervensystem angreifenden Pharmaka kann das Reaktionsvermögen herabgesetzt sein, so dass die Fähigkeit zum Lenken eines Fahrzeuges oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt ist. Dies gilt in verstärktem Masse bei gleichzeitigem Alkoholgenuss.
Unerwünschte Wirkungen
Sehr häufig (³1/10)
Häufig (³1/100, <1/10)
Gelegentlich (³1/1.000, <1/100)
Selten (³1/10.000, <1/1.000)
Sehr selten (<1/10.000)
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Dosisabhängige unerwünschte Wirkungen von Phenytoin treten bei etwa einem Drittel aller behandelten Patienten auf, nehmen mit steigender Plasmakonzentration (meist über 20 mg/ml) und Kombinationstherapie zu, sind in der Regel reversibel und zwingen selten (bei etwa 0,7 % der Patienten) zum Abbruch der Therapie. Sobald der Patient über dosisabhängige unerwünschte Wirkungen wie z.B. Diplopie, Nystagmus, Ataxie, Schwindel, Kopfschmerzen, zunehmende Erregbarkeit, Ruhetremor (hochfrequent), Dyskinesien, bulbäre Sprache, Abgeschlagenheit, Somnolenz oder Merkfähigkeitsstörungen berichtet, ist die Therapie zu überprüfen, die Dosis herabzusetzen, damit der Patient nicht in eine Intoxikation abgleitet. Länger anhaltende Überdosierung kann zu Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Apathie, Sedierung, starrem Blick, Wahrnehmungs- und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma führen.
Bei zu rascher intravenöser Gabe können passagere Symptome wie Schwindel, Erbrechen, Mundtrockenheit auftreten, die sich im Allgemeinen innerhalb von 60 Minuten zurückbilden, sofern nicht mit Phenytoin vorbehandelt wurde. Bei einer zu schnellen i.v. Injektion sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen Blutdruckabfall und/oder zentralnervöse Symptome, besonders bei Patienten mit einem Cor pulmonale oder einer Zerebralarteriosklerose.
Da Phenhydan Injektionslösung einen stark alkalischen pH-Wert aufweist, kann eine Alkalose, verbunden mit Atemdepression, Hyperkaliämie (initial) mit sekundärer Hypokaliämie, Hypotonie, Hypoglykämie und Erbrechen, auftreten.
Weiterhin besteht die Gefahr einer Reizung der Venen mit Phlebitis und konsekutiver Thrombose am Injektionsort bis hin zu Gewebsnekrosen bzw. einem Purple-Glove-Syndrom, insbesondere bei intravenöser Applikation hoher und/oder häufiger Dosen sowie nach Fehlapplikation (intramuskulär, subkutan, paravenös) von Phenhydan Injektionslösung.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Selten: Blutbildveränderungen (z.B. Leukopenie, Thrombozytopenie und Agranulozytose) (s. auch Störungen des Immunsystems)
Nicht bekannt: megaloblastäre Anämien, meistens durch Folsäuremangel bedingt, Aplasie der roten Blutkörperchen/Aplastische Anämie
Erkrankungen des Immunsystems
Gelegentlich: Abnahme der IgA-Spiegel bei Kindern
Selten: potentiell schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen (s. Störungen des Blut- und Lymphsystems sowie Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes)
Sehr selten: schwere allergische Reaktionen bei längerer Behandlung (z.B. exfoliative Dermatitis, Fieber, Lymphknotenschwellungen, Beeinträchtigungen der blutbildenden Organe und des Knochenmarks, Nephritis, Hepatitis und Leberfunktionsstörungen, eventuell unter Beteiligung anderer Organsysteme)*
Nicht bekannt: Allergische Kreuzreaktionen mit anderen Antiepileptika, Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS, Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), Immunglobulinanomalien, insbesondere Hypogammaglobulinanämie
Endokrine Störungen
Nicht bekannt: Beeinträchtigung der Schilddrüsenfunktion (insbesondere bei Kindern), sekundärer Hyperparathyreoidismus
Stoffwechsel und Ernährungsstörungen
Nicht bekannt: Hyperglykämie, insbesondere bei toxischen Plasmaspiegeln, erhöhte Cholesterinspiegel einschliesslich HDL-Cholesterin und Triglyzeride
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig: zunehmende Erregbarkeit
Erkrankungen des Nervensystems
Häufig: Nystagmus, Ataxie, hochfrequenter Ruhetremor, Dyskinesien, Störungen der Merkfähigkeit und der intellektuellen Leistungsfähigkeit, Artikulationsstörungen, Schwindel
Sehr selten: Muskelschwäche (myasthenes Syndrom)
Nicht bekannt: Kopfschmerzen, Polyneuropathie im Rahmen einer Langzeittherapie. Bei einer langfristigen Therapie, die trotz Einhaltung der empfohlenen Standarddosierungen Phenytoin-Plasmakonzentrationen über 25 µg/ml und klinische Zeichen einer Intoxikation zeigt, kann möglicherweise eine irreversible Kleinhirnatrophie auftreten. Des Weiteren kann es zu einer Hirnschädigung (Enzephalopathie) mit folgenden Symptomen kommen: vermehrte Krampfanfälle, Antriebslosigkeit, Stupor, Muskelschwäche (muskuläre Hypotonie), Bewegungsstörungen (choreatiforme Dyskinesien) und schwere Allgemeinveränderungen im EEG. Dies gilt vor allem bei einer Langzeittherapie in Kombination mit anderen Antiepileptika, insbesondere Valproinsäure.
Augenerkrankungen
Häufig: Diplopie
Herzerkrankungen
Selten: Asystolien infolge einer Hemmung des Sinusknotens oder anderer Überleitungsstörungen (v.a. nach i.v.-Applikation)
Nicht bekannt: Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz (v.a. bei i.v.-Gabe). Kammerflimmern und proarrhythmische Effekte in Form von Veränderungen oder Verstärkungen der Herzrhythmusstörungen, die zu starker Beeinträchtigung der Herztätigkeit mit der möglichen Folge eines Herzstillstandes führen können, sind in Einzelfällen beobachtet worden.**
Gefässerkrankungen
Nicht bekannt: Blutdruckabfall (v.a. bei i.v.-Gabe)
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Nicht bekannt: Verschlechterung einer bestehenden Ateminsuffizienz (v.a. bei i.v.-Gabe)
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Häufig: Magenbeschwerden, Nausea
Gelegentlich: dosisunabhängig: Gingivahyperplasie
Leber und Gallenerkrankungen
Selten: Störungen der Leberfunktion
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: dosisunabhängig: Hautveränderungen (übermässige Pigmentierung und Behaarung sowie überschiessende Narbenbildung)
Selten: Hirsutismus bei jungen Mädchen und Frauen. Allergische Exantheme, Stevens-Johnson-Syndrom, Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) (s. auch Störungen des Immunsystems und Abschnitt „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“)***.
Nicht bekannt: kutaner Lupus erythematodes
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Nicht bekannt: systemischer Lupus erythematodes, Osteomalazie bei empfindlichen Patienten bzw. Patienten mit gestörtem Calciumstoffwechsel, Gewebsnekrosen, Purple-Glove-Syndrom (siehe oben). Es gibt Fallberichte von Abnahme der Knochendichte, Osteopenie, Osteoporose und Frakturen bei Patienten unter Langzeittherapie mit Phenytoin. Der Mechanismus, über den Phenytoin den Knochen-Metabolismus beeinflusst, konnte nicht identifiziert werden.
Allgemeine Erkrankungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Häufig: Abgeschlagenheit
Kinder und Jugendliche
Das Profil unerwünschter Wirkungen von Phenytoin ist in der Regel bei Kindern und Erwachsenen ähnlich. Bei pädiatrischen Patienten und Patienten mit schlechter Mundhygiene treten häufiger Gingivahyperplasien (Zahnfleischwucherungen) auf.
* Bei Lymphknotenschwellungen, evtl. begleitet von anderen systemischen Symptomen, ist eine seltene Form von Überempfindlichkeitsreaktion (sog. Pseudolymphom) in Betracht zu ziehen. Das Pseudolymphom ist nach Absetzen des Präparates grundsätzlich reversibel und damit vom malignen Lymphom abzugrenzen. Bei den übrigen genannten Überempfindlichkeitsreaktionen muss, v.a. wegen der schlechten Prognose dieser unerwünschten Wirkungen, das Medikament sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden.
** Vorhofflimmern und -flattern wird durch Phenytoin nicht unterbrochen. Da die Refraktärzeit des AV-Knotens aber verkürzt werden kann, ist eine Beschleunigung der Ventrikelfrequenz möglich.
*** Es gibt Hinweise aus der Literatur, welche das Auftreten von Erythema multiforme und/oder Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) bzw. Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) bei Phenytoineinnahme unter gleichzeitig schrittweise reduzierter Corticosteroid-Therapie und kranialer Bestrahlung beschreiben. In den genannten Fällen ist das Präparat abzusetzen.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.
Überdosierung
Anzeichen und Symptome
Frühsymptome bei zu hoher Dosierung sind Diplopie, Nystagmus, Tremor, Schwindel, Nausea, Magenbeschwerden, Dysarthrie, Verwirrtheitheitszustände und schliesslich zerebelläre Ataxie. In Verbindung mit toxischen Plasmaspiegeln wurde ausserdem über Hyperglykämie berichtet. Bei stärkerer Intoxikation kann der Patient komatös werden, die Pupillenreflexe verschwinden, und eine Hypotension sowie epileptische Anfälle können auftreten.
Darüber hinaus kann es nachfolgend zu irreversiblen degenerativen Kleinhirnveränderungen kommen.
Tod ist durch zentrale Atemdepression möglich. Die mittlere letale (Akut-)Dosis wird beim Erwachsenen auf 2-5 g Phenytoin geschätzt.
Behandlung
Unterbrechung der Zufuhr von Phenytoin und Plasmaspiegelkontrollen. Trotz Absetzens kann die Plasmakonzentration vorübergehend noch ansteigen. Zur Erhaltung der Vitalfunktionen ist eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich. Hämodialyse, forcierte Diurese, Peritonealdialyse sind wenig wirksam. Über die Wirksamkeit der hämatogenen Kohleperfusion sowie der kompletten Plasmasubstitution und Transfusion liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Aus diesem Grund wird eine intensiv-internistische Therapie ohne spezielle Detoxikationsverfahren, aber mit Kontrolle der Plasmakonzentration empfohlen.
Eigenschaften/Wirkungen
ATC-Code
N03AB02
Wirkungsmechanismus
Phenytoin, der Wirkstoff von Phenhydan Injektionslösung, ist ein Antiepileptikum der Hydantoinreihe. Es hat durch Hyperpolarisation einen stabilisierenden Effekt auf die Membranen zentraler und peripherer Nerven. Dadurch hemmt Phenytoin die Ausbreitung von Anfallspotentialen in der Grosshirnrinde. Die Verstärkung inhibitorischer Impulse im Kleinhirn trägt zur antikonvulsiven Wirkung bei.
Pharmakokinetik
Absorption
Der therapeutische Bereich der Plasmakonzentration liegt im Allgemeinen zwischen 10 und 20 mg/ml; Konzentrationen über 25 mg/ml können im toxischen Bereich liegen.
Eine konstante Plasmakonzentration unter gleichbleibender Dosierung (steady state) ist erst nach 5-14 Tagen zu erwarten.
Distribution
Das apparente Verteilungsvolumen von Phenytoin beträgt 0,5- 0,8 l/kg KG.
Die Plasma-Eiweissbindung, insbesondere an Serumalbumin, kann bis zu 90 % betragen; bei Neugeborenen ist die Plasma-Eiweissbindung erniedrigt. Nur ein geringer, nicht an Eiweiss gebundener freier Anteil der verabreichten Dosis ist im Liquor (9-13%) und im Speichel (9-15 %) nachzuweisen. Die Liquorkonzentration korreliert weder mit dem Anstieg der Phenytoinkonzentration im Gehirn noch mit dem therapeutischen Effekt bei der Statustherapie. Das freie Phenytoin diffundiert dank seiner guten Lipidlöslichkeit rasch in die Gewebe und wird wahrscheinlich an Nucleoproteine im endoplasmatischen Retikulum gebunden.
Phenytoin passiert die Placenta leicht, es werden ähnliche Plasmakonzentrationen bei Mutter und Fötus gemessen. Die Muttermilch enthält 10-20 % der Plasmakonzentration.
Metabolismus
Phenytoin wird zu mehr als 95 % biotransformiert. Der Hauptmetabolit ist das Glukuronid des p-Hydroxy-diphenylhydantoins, das im enterohepatischen Kreislauf zirkuliert.
Elimination
Die Metaboliten werden vorwiegend über die Niere ausgeschieden. Da die Phenytoin-Metabolisierung eine Sättigungskinetik aufweist, ist die Eliminationshalbwertszeit von der Höhe des Plasmaspiegels abhängig. Sie beträgt 20-60 Std.; im Kindesalter ist sie in der Regel kürzer; bei Früh- und Neugeborenen sowie bei toxischen Dosen ist mit einer verlängerten Eliminationshalbwertszeit zu rechnen.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Niedrige Albuminwerte, z.B. bei Hunger, Leber- und Nierenerkrankungen, aber auch bei älteren Patienten sowie bei Neugeborenen, erhöhen den freien Anteil.
Da Phenytoin zu 90% an Eiweiss im Plasma gebunden ist, kann bei chronischer Niereninsuffizienz durch die verminderte Eiweissbindungskapazität die totale Plasmakonzentration von Phenytoin vermindert sein. Dadurch kann sich der therapeutische Bereich von 10 – 20 mg/l auf 5 – 10 mg/l absenken.
Präklinische Daten
Mutagenität
Genetische Toxizitätsstudien zeigten, dass Phenytoin weder in Bakterien noch in Säugetierzellen in vitro mutagen war. Es ist in vitro klastogen, aber nicht in vivo.
Karzinogenität
Es wurden mit Phenytoin Langzeituntersuchungen an Ratten und Mäusen durchgeführt. Nur in Mäusen wurden maligne und benigne proliferative Veränderungen des lymphatischen Systems beobachtet sowie eine erhöhte Zahl hepatozellulärer Adenome. Die Adenome traten bei für den Menschen relevanten Plasmakonzentrationen auf.
Die Relevanz dieser Beobachtungen für den Menschen ist unklar.
Reproduktionstoxizität
Phenytoin verursacht embryofötalen Tod, Wachstumsverzögerung und Verhaltensstörungen und ist bei Ratten, Mäusen und Kaninchen teratogen. Die häufigsten teratogenen Wirkungen sind kraniofaziale Defekte einschliesslich Gaumenspalte und Hydrozephalus, Nierendefekte, Anomalien der Gliedmassen und kardiovaskuläre Defekte. Die teratogenen Wirkungen von Phenytoin bei Nagetieren treten bei Dosen und Exposition auf, die der therapeutischen Dosis ähnlich sind.
Bei Untersuchungen mit Glycofurol, einem weiteren Bestandteil dieses Arzneimittels, zur Reproduktionstoxizität an Ratten wurden nach oraler Gabe von 3,0 ml/kg/Tag ein leicht erhöhter intrauteriner Keimverlust, fötale Anomalien vor allem des Kreislaufsystems und leicht verminderte Fötengewichte festgestellt.
Sonstige Hinweise
Inkompatibilitäten
Phenhydan Injektionslösung darf nicht mit anderen Lösungen gemischt werden, da Phenytoin auskristallisiert.
Es gibt Hinweise darauf, dass Phenhydan Dreiwegehähne aus Kunststoff (z.B. Polycarbonat) angreift. Deswegen wird entweder ein separater Venenzugang oder ein entsprechender arzneimittelbeständiger Dreiwegehahn benötigt.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit „EXP“ bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25°C) lagern.
Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Die Ampullen sind für die sofortige Anwendung vorgesehen. Nur klare Lösungen verwenden. Angebrochene Ampullen dürfen nicht weiter gelagert und nicht wieder verwendet werden.
Phenhydan Injektionslösung ist nur zur i.v. Applikation bestimmt. Da Phenytoin nach intramuskulärer Gabe an der Injektionsstelle präzipitiert, ist die Resorption verzögert und unsicher; zudem sind schmerzhafte Muskelschäden und Gewebsnekrosen möglich. Subkutane oder paravenöse Injektionen sind wegen der Alkalität von Phenhydan Injektionslösung ebenso zu vermeiden.
Phenhydan Injektionslösung darf nicht verdünnt und nicht mit anderen Lösungen gemischt werden, da Phenytoin auskristallisiert.
Um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, soll Phenhydan Injektionslösung sehr langsam, mit nicht mehr als 25-50 mg » 0,5- 1,0 ml/Min. bei Erwachsenen injiziert werden. Bei Kindern sollte eine Injektionsgeschwindigkeit von 1 mg/kg KG/Min. nicht überschritten werden.
Hämodynamische Nebenwirkungen lassen sich weitgehend durch langsame Applikation vermeiden. Sinusbradykardien als Nebenwirkung einer Phenytoin-Injektion werden durch Atropin oder auch durch Orciprenalin schnell beeinflusst.
Zulassungsnummer
36110 (Swissmedic)
Packungen
Ampullen (5 ml): 5 [B]
Zulassungsinhaberin
Desitin Pharma GmbH, Liestal
Stand der Information
Dezember 2021